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今天门诊来了位患有类风湿免疫疾病的患者，前几天发现自己得了糖尿病,来院检查治疗,患者目前已出现神经病变的并发症,感觉颈椎到背部疼痛得无法工作及睡眠,故入院检查治疗,这类免疫风湿疾病病人的治疗: 1.一般治疗：休息、关节制动(急性期)、关节功能锻炼(恢复期)、物理疗法等。 2.药物治疗：(1)非甾体抗炎药：选用1种，不可同时用2种。 (2)慢作用抗风湿药：如甲氨喋呤、柳氮磺胺吡啶、金诺芬、氯喹、青霉胺、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢霉素A、雷公藤多甙等，应视病情选用一种甚至2种以上的联合应用，强调个体化。 (3)肾上腺皮质激素：不可滥用，只适应于有关节外症状或关节炎明显又不能为非甾体抗炎药控制或慢作用药尚未起效时的患者。 3.实验性治疗：一些生物制剂初步用于临床的有抗白介素Ⅰ、抗肿瘤坏死因子、抗CD、单克隆抗体以及抗白介素Ⅰ和抗肿瘤坏死因子受体的抗体或这些细胞因子的抑制物，Υ-干扰素等。 4.本病目前应坚持西医正规治疗为主，必要时适当使用中草药辨证施治，辅助治疗。 5.其他治疗：可酌情应用蝮蛇抗栓酶、血浆置换、周身淋巴结照射、局部关节用药。 6.外科治疗：适用于晚期病人关节畸形、强直、功能丧失或无菌性骨坏死，药物未能逆转或改善者。7.特殊合并发症的治疗：(1)类风湿血管炎：应用激素、青霉胺、细胞毒药物及血浆置换治疗，近年来有应用静脉环磷酰胺及甲基强的松龙冲击疗法。 (2)Felty综合徵：脾切除适合于反復发作的严重感染、血小板减少、贫血、痛性脾肿大、食道静脉曲张或严重的慢性小腿溃疡。药物治疗可用金诺芬、甲氨喋呤及环孢霉素A。 医院药师洪宜君提到国外统计因使用药物引起低血糖而导致急性住院的比例约0.1至1.7%[1]，至于因药物引起低血糖的平均住院日则为4天。药物引起低血糖的严重性可以从无感的低血糖症状到严重可能导致病人死亡，因此临床照护上应该明了哪些药物容易引起低血糖症。依据美国糖尿病协会(theAmericanDiabetesAssociation;ADA)定义糖尿病病人的静脉血糖浓度小于70mg/dL(含)时即为低血糖。轻度到中度低血糖症状包括心悸、盗汗、发麻、饥饿感、恶心、颤抖与头痛，如果没有立即处理，出现中枢神经缺糖症状(Neuroglycopenicsymptoms)如视力模煳、精神混淆、惊厥等症状就无法避免了。 引起低血糖的药物首见降血糖药物，包含注射型胰岛素与口服降血糖药物，其他药物则包括非类固醇消炎止痛药、抗生素、心律不整治疗药、抗忧郁药等。 可能引起低血糖症状的非降血糖药物:1.解热镇痛剂非类固醇消炎止痛药(NSAIDs)中的水杨酸盐类如阿斯匹林(aspirin)具有降低血糖的特性，连续5天每日服用3.2g的阿斯匹林就足以影响血糖浓度及胰脏胰岛素与升糖素的释放。以前糖尿病人会利用高剂量的阿斯匹林来维持低的血糖浓度，但往往因毒性而停止治疗;而阿斯匹林在非糖尿病病人很少引起有症状的低血糖;在儿童，水杨酸过量会引起严重甚至致死性的低血糖。部分学者认为水杨酸藉由降低肝脏醣质新生作用。 干扰糖的代谢而增加胰岛素分泌。糖尿病病人使用水杨酸会使磺脲类(sulfonylureas)从蛋白质结合部位转移，抑制肾脏排除导致低血糖效果。 2.抗生素氟喹诺酮类抗生素会引起低血糖，机转可能与胰岛素浓度增加有关，Saraya等学者认为氟喹诺酮会抑制作用于胰脏β细胞的K+/ATP通道刺激胰岛素分泌而造成低血糖。特别是慢性肾衰竭病人同时并服口服降血糖时需注意监测病人的血糖变化。Cotrimoxazole(即trimethoprim-sulfamethoxazole)是常用的抗生素，不论是否併用磺脲类降血糖药物可能有低血糖风险，其发生机转可能与结构类似磺脲类降血糖药物有关。危险因子包括高剂量使用、肾功能差、肝脏疾病与营养不良。 3.降血压药物乙型交感神经接受体拮抗剂(β-阻断剂)β-阻断剂会引起糖尿病病人严重的低血糖非选择性β-阻断剂有增加胰岛素组抗性的危险，使血中叁酸甘油脂与葡萄糖浓度增加，并且降低高密度脂蛋白的浓度。非选择性β-阻断剂引起低血糖的机转包括藉由增加肌肉摄取葡萄糖，抑制肝臟葡萄糖生成，抑制脂肪分解而加强胰岛素的作用。非糖尿病病人如同时有肾疾病，营养差或肝疾病时，也可能因服用β-阻断剂引起低血糖。另外空腹过久或运动过度也是β-阻断剂引起低血糖的危险因素。糖尿病病人如需使用此类药品时，还是建议採用具心臟选择性的β-阻断剂。血管收缩素转化酶抑制剂(ACE抑制剂)ACE抑制剂可以增加週边胰岛素的敏感性，可以改善胰脏β细胞胰岛素的分泌。MorrisAD等学者以嵌入型病例对照研究法分析结果计算出ACE抑制剂引起低血糖住院的风险的胜算比(odds-ratio)约3.2倍，建议糖尿病病人使用ACE抑制剂虽然较其他降血压药物有明显的治疗优势，但对低血糖的风险是应该注意的。 4.抗心律不整药心律不整的治疗药物中的disopyramide与quinidine均会引起低血糖。disopyramide引起低血糖的机率虽然很罕见，却是属于危急生命的不良反应，在治疗剂量下可能使血糖低于20mg/dL以下。引起低血糖的塬因可能是内源性的胰岛素分泌所造成的，危险因子包括营养不良、肾功能不全与老年人，因此使用此药时要密切监测空腹血糖浓度。 如果病人同时并用glimepiride、insulin与抗菌剂等药物时，低血糖的风险会增加。 5.Fibrate类Fibrate类降血脂药主要疗效在降低叁酸甘油脂与提高高密度脂蛋白浓度。临床造成低血糖的现象主要常见于糖尿病人并用磺脲类药物，fibrate可与白蛋白高度结合，会因为磺脲类药物从血浆蛋白质结合部位移转出去，促使低血糖发生。因此，需要并用fibrate与磺脲类药物时应密切调整降血糖药物的剂量。 6.抗忧郁药抗忧郁药物引起低血糖的原因可能与血清素回收转运的亲合力有关，服用叁环抗忧郁药、过量的Venlafaxine或高剂量的单胺氧化酶抑制剂也可能造成低血糖现象。 7.其他药物其他可能造成低血糖的药物包括治疗类风湿性关节炎的etanercept、hydroxychloroquine，抗精神病药物haloperidol，治疗癫痫药物gabapentin、phenytoin，治疗帕金森氏症的selegiline等。想要避免药物引起低血糖的发生，最重要的工作是病患卫教，教导病人了解自己服用的药物与低血糖的症状的认识，了解哪些属于药物造成低血糖的危险因子。当疑似有药物引起低血糖现象时，停用或调整可疑药物的剂量是必要的。药引起低血糖可以是轻微，也可以是严重的甚至造成重大的罹病率，预防或减低这问题严重程度最好的办法就是审慎使用药物与密切监测血糖的变化。 药物引起低血糖的危险因子:1.年长者 2.降低碳水化合物的摄取(如隔夜空腹、错过用餐) 3.肝功能不佳(糖质新生作用降低) 4.高剂量或误用可疑药物 5.有低血糖病史 6.过去30天内住院过 7.增加碳水化合物的利用(如运动)或降低储存(如营养不良) 8.药物药效学或药物动力学交互作用(如疑似药物反应和/或浓度增加) 9.近期或过多的酒精摄取 10.肾功能不佳(胰岛素清除减少) 11.糖尿病病人严厉血糖控制 12.使用超过1种会引起低血糖的药物 ▲ 现任：医院卫教师 台湾中兴大学硕士 简介临床医院糖尿病/高血压/高血脂卫教师 医院专科护理师 医院专任生物分子研究员 参与研究案第二型糖尿病病人并发冠状动脉疾病发率及死亡率研究 糖尿病病人并发心血管疾病治疗研究 美国肺高压疾病治疗研究 参加学会中华民国糖尿病学会会员 中华民国内分泌学会会员 台湾心脏医学会会员 台湾肺高压协会会员 |
