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《内分泌那些事儿》连载 作者 张征，医院 内分泌老前辈张家庆教授年过八旬时，壮心不已，老而弥坚，自称“80后”，开设博客，写了数百篇医学科普文章，惠泽世人。 他曾介绍过这样一个病例：“50多年前，我在内科值夜班时，清晨4时护士来叫我，有一很虚弱的腹内肿块的患者，突然大吵大闹。我查过患者后考虑为低血糖，当时没有袖珍血糖仪，立即静脉注射葡萄糖，注射后患者立即安然入睡。第二天清晨同一时间、同样发作，同样处理。当时所抽的血经检验结果显示为2.8mmol/L，到了第3天患者就亡故了。尸体解剖诊断为腹膜后巨大淋巴瘤。” 这是一例症状严重、转归恶劣的低血糖病案，但临床表现并不是非常典型，又没有既往病史协助分析，在当时没有快速血糖仪的年代，能够快速诊断、正确处理，殊为不易，是对医生临床基本功的真正考验。 低血糖症是多种原因引起的血浆葡萄糖水平低于正常的临床综合征，典型表现为Whipple三联征，即患者出现低血糖症状和体征、发作时血糖浓度低于 2.8mmol/l、补充葡萄糖后症状缓解或消失。 从病因上说，临床上最多见的低血糖是因糖尿病用药过量引起的。血糖稍低时，首先出现交感神经兴奋症状，如头晕、心悸、出汗、饥饿感等，此时如果患者懂得正确识别和处理，及时口服糖类食物，症状能够迅速改善。但如果未加干预，血糖继续下降，大脑持续缺乏能量供应，则会出现精神症状，最后陷入昏迷。 还有其他一些疾病也会引起低血糖，比如胰岛素瘤、严重肝病、恶性间质瘤等。更需警惕的是，绝大多数低血糖发作符合三联征表现，但不排除少数不典型者，比如上面这个腹膜后恶性间质瘤病例，以狂躁、不自主动作等中枢神经系统功能障碍为首发、突出表现，如果此时掉以轻心，不能临危不乱、细致查体，很容易导致漏诊、误诊，甚至出现严重的临床后果。在有快速血糖仪的条件下，对任何一名神志或精神异常患者，首先检查血糖，明确是否存在低血糖发作，对患者是十分有利的。 张家庆教授点评 “我很同意“低血糖如虎”的看法，我在其他文章中曾提出任何精神神经症状如昏迷、谵妄、精神错乱等都应该查血糖，因为袖珍血糖仪很方便。如发现是低血糖，就可以救了命，从而避免了漏诊。 对文中那个病例，虽已过了60多年，我仍印象很深。这是我校组织胚胎科的一位讲师。另外还有些事因篇幅关系而未能写入。当时注射是直接用注射器注入静脉，因为我要求同时先抽血样，供明天上班后查血糖，而护士为了减少患者皮肤穿刺的痛苦，用抽葡萄糖的针头套在抽血空针上先抽血，然后再换上葡萄糖注射器。因此第二天我送血去查血糖结果是多mg/dl，这是高血糖，而不是低血糖。检验科的同志也很负责，当着我的面，重新测定了一次，还是那么高。我出了夜班也不想睡觉，一直在想为什么和临床不符。想了很久，才想到抽葡萄糖的针头中残留的一点点50%的葡萄糖加入到2ml血样中就可能使血糖升高。我又计算了一下，大致符合。所以第二天患者又发病时，我要求护士抽血和注射针头不能混用，这样使血样不受污染，才得到真正的低血糖结果。可见做一个医生要多动脑子，勤于分析，才能有所发现，有所创新。吴先正主任医师点评 “糖尿病的确是如狼似虎的疾病，而且往往没有特异性的表现，一直被誉为“隐形杀手”。低血糖发作尤其危害十足，临床虽多见，但表现迥异，很容易陷入思维盲区，忽略血糖测定，导致误诊。其次低血糖发作，交感神经兴奋，儿茶酚胺类物质大量释放，对心血管系统是沉重的负担，极易引起心血管系统的次生损伤，诱发心律失常、急性左心衰甚至心肌梗死。低血糖发作对中枢神系统也有明显不可逆的损害，可诱发癫痫发作，明显增加老年性痴呆发病风险。感谢张教授的分享，缜密的临床思维才是医生最重要、最可靠的武器！《内分泌那些事儿》全国巡讲会于7月16日在广州首战告捷，「AME科研时间」近期将陆续推出会议相关报道，敬请北京治疗白癜风的费用多少钱北京治疗白癜风价格 |
