医生 治疗终末期肾病患者低血糖症 你可以

不论伴或不伴有糖尿病，血液透析治疗都存在低血糖症的高风险。终末期肾病（ESRD）患者由于低血糖症带来的神经及心血管危害更容易并发痴呆及心血管疾病。来自美国的Gosmanov教授等对ESRD低血糖症的评估和治疗以及如何降低其发病率撰写了一篇综述，文章发表在NephrolDialTransplant杂志上。

评价终末期肾病伴糖尿病患者的低血糖症通常，1型糖尿病患者低血糖症发作频率为1～3次/年，2型糖尿病每年至少1次，而糖尿病合并肾功能不全时低血糖症发生频率将大大增加。

ESRD并发糖尿病低血糖症的主要原因包括：胰岛素清除率下降、肾脏糖异生减少、营养不良以及降糖药物的应用。这就告诉我们，对ESRD患者的血糖不要太严格的控制。在透析患者中，糖化血红蛋白在7.0%～7.9%时死亡率最低。

随着胰岛素敏感性增加，透析后第一个24小时发生无症状低血糖风险最高，应避免无葡萄糖透析液的应用。通过适当调整胰岛素的用量、定时定量饮食、自我血糖管理等方法可减少甚至避免低血糖的发生。

甚至，一些2型糖尿病在透析后出现自发性高血糖缓解以及糖化血红蛋白水平接近正常化，从而可停止所有降糖药物的应用。

所有糖尿病患者都应有饮食及自我血糖管理的计划及具体实施，来防止低血糖症的发作。在透析单位进行糖尿病教育以及护理教育也可减少低血糖症的发作。如果患者低血糖症频繁发作，也应考虑肾上腺功能不全、感染以及非糖尿病药物应用所致的可能.。

评价终末期肾病不伴糖尿病患者的低血糖症在非糖尿病情况下，低血糖症定义为血浆葡萄糖低于55mg/dl。内分泌协会临床实践指南提出韦伯三联征作为低血糖症的诊断标准分为：存在低血糖的症状；血浆葡萄糖低于55mg/d；纠正低血糖后症状所改善。

而关于ESRD低血糖症的诊断，目前并没有明确的定义，也没有公认的临床机构来明确定义。导致ESRD不伴糖尿病患者低血糖症的病因，我们已知的包括胰岛β细胞分泌胰岛素受抑制、继发于下丘脑或垂体轴调节紊乱的肾上腺功能不全以及感染、营养不良等可明确导致低血糖症。

且这些病因无相互排斥性，可能同时出现在同一名患者身上。因此在门诊，我们要求看似状态很好的潜在低血糖症患者进行韦伯三联症的筛查，目前关于低血糖的症状方面诊断较为困难，因此，应尽早开始血浆葡萄糖浓度的筛查。

终末期肾病急性低血糖症管理的一般原则ERSD合并糖尿病患者低血糖症的首发原因为降糖药物的应用，因此，首先停用导致低血糖发作的降糖药物，若有效，则逐渐减少该降糖药的剂量。

在低血糖症发作的紧急情况下，不论是医院还是透析中心，都建议立刻应用可获得的糖源纠正低血糖症。约15～20g葡萄糖可恢复成人轻度-中度低血糖，如1管葡萄糖凝胶，3～4块糖，4盎司果汁或者软饮料以及8盎司牛奶。

我们要知道，1次治疗或许不能完全纠正低血糖。所有患者在补充15g葡萄糖治疗后15分钟应重新测定血浆葡萄糖浓度，若重新测定仍低于70mg/dL,上述治疗措施应重复。

总结由于针对ESRD低血糖症的临床实验数据的缺乏，故目前ESRD低血糖症的管理主要基于个体化的管理。因此在ESRD合并糖尿病低血糖症的患者中，重新优化制定降糖方案，优化膳食方案，以及筛查肾上腺功能不全及感染等因素是治疗及预防低血糖的主要手段。：于昉