育人已获授权，可发表最新母乳喂养医学会相关临床指南，翻译供参考，我们将会每周一篇陆续推出，敬请期待。

ABM临床指南#1：

足月儿与晚期早产儿低血糖症的血糖监测与治疗

修订版

NancyWight1，2，KathleenA.Marinelli3，4，

以及母乳喂养医学会

为生命的最初几个小时/几天提供指南：

*预防具有临床意义的婴儿低血糖症

*对有风险的足月以及晚期早产儿进行合理的血糖监测

*管理已证实的婴儿低血糖症

“低血糖症”指的是血液葡萄糖浓度较低。具有临床意义的新生儿低血糖症反映了葡萄糖和替代燃料供给和利用的不平衡，可能是多重调节机制紊乱所致1。产后第一个小时一过性低血糖是很常见的，几乎发生于所有的哺乳动物的新生儿当中。在健康足月的人类婴儿中，即使早期肠道内喂养被抑制，这个现象也是自限性的，且没有临床征兆，被认为是产后生活适应性的组成部分，而在产后第一个24小时内，血糖水平自发性地上升（对于有些婴儿，甚至会更长时间以后上升，但仍然是生理性的）2-6。绝大多数的新生儿是通过糖异生，糖原分解，以及生酮作用，统称为“内源性生成替代燃料”补偿这种“生理性”的低血糖。即使在母乳喂养间隔期间已经延长（超过8小时）继发了较低的血糖浓度，明显的生酮反应也会发生。

新生儿的大脑增加了利用酮体的能力，来提供节省葡萄糖消耗量的燃料给大脑，保护了神经功能3，7-9。替代燃料的补偿性提供构成了在建立母乳喂养期间暂时的低营养摄入这个正常的适应性反应3，10，使得绝大多数的母乳喂养新生儿耐受更低的血浆葡萄糖水平，并且没有任何明显的临床表现和后遗症10。

新生儿低血糖症的定义持有争议，因为血浆葡萄糖浓度、临床征兆以及长期后遗症之间，缺乏明确的相关性10，24，25。年由美国国家卫生研究院的一个专家小组得出的结论是，在定义什么是临床上重要的新生儿低血糖症，尤其是它如何与脑损伤有关这个问题上，并没有实质性的以证据为基础的研究26。多项综述得出结论，没有特定的血浆或者血液葡萄糖浓度或者低血糖水平的持续时间，可以被认为与临床体征或者是永久性神经损伤有关17，25，27。此外，血糖测试结果因为血液样本的来源，测定方法，以及是否全血、血浆或血清葡萄糖浓度的确定而有很大差异。血浆或血清葡萄糖浓度比全血高出10-15%28，29。

母乳喂养、配方奶喂养以及混合喂养的婴儿遵循同样的葡萄糖值的模式，在出生后前两个小时初始葡萄糖水平开始下降，在接下来的96个小时内葡萄糖水平出现缓慢回升，无论是否喂养2，5，6。人工喂养婴儿比母乳喂养婴儿趋向于拥有稍高的葡萄糖水平和较低的酮体水平3，5，18，30，32。

“低血糖症”的发生率由于其定义而变化多样33，34。很多专家建议低血糖症的定义的数字通常在30到50mg/dL（1.7-2.8mmol/L）之间，并且随着出生日龄而有所变化2，5，18，24，26，33，35-38。一些临床医生建议的低于47mg/dL（2.6mmol/L）的定义值并没有科学的理由10，25-27，39。Cornblathetal10等总结了这个问题如下：

有（临床）意义的低血糖症不是也不能够被单一的、可普遍适用于每一个病人的数字所定义，相反，它的特点是，这个值是每个人特有的，随他们的生理状态的成熟和病理学的影响而有所不同。

一项对出版于年到年的各项研究的meta分析发现，在足月健康新生儿当中，出现较低的血浆葡萄糖阈值绝大多数是混合喂养（母乳喂养和配方奶喂养）或者配方奶喂养的。提出了基于健康足月婴儿出生以后几小时的血浆葡萄糖阈值的统计范围（表1）40。作者明确指出，考虑到健康足月的母乳喂养新生儿的血浆葡萄糖水平比配方奶喂养的低这个已知情况，纯母乳喂养的婴儿的低阈值可能会更低。表1给出了这个与时间相关的低阈值的推荐值。

表1：人群中的低阈值：血浆葡萄糖水平40

出生后的时间

血浆葡萄糖水平≤5th百分位

1-2（最低点）

28mg/dL(1.6mmol/L)

3-47

40mg/dL(2.2mmol/L)

48-72

48mg/dL(2.7mmol/L)

这些信息在Cornblathetal.的治疗操作指导中，转化为临床干预指南10。正如他们所说，一个操作阈值是临床医生基于当前可用文献当中的证据，考虑干预的血浆或者全血葡萄糖浓度(表2)。

表2：血糖水平治疗的操作阈值

婴儿

计划/血糖水平

治疗

有临床表现的婴儿

45mg/dL(2.5mmol/L)

临床干预到增加血糖水平

有风险因素的婴儿（见表3）

产后尽早开始进行血糖监测，产后2-3小时内，开始喂养之前，或者任何有异常表现的情况下

如果血糖36mg/dL(2.0mmol/L)，应保持密切的监测。如果血糖水平持续低于这个水平，喂养之后没有上升，或者出现异常的临床表现，建议进行干预

临床干预到增加血糖水平：在非常低的血糖水平下（20-25mg/dL,1.1-1.4mmol/L）,静脉葡萄糖输液提升血糖水平至45mg/dL(2.5mmol/L)

需要强调的是，治疗目标(45mg/dL[2.5mmol/L])不同于操作阈值(36mg/dL[2.0mmol/L])的干预，在正常的没有临床症状或者风险因素不需要进行治疗的正常婴儿中，低阈值这个值在人群中是不一样的（表1）。较高的治疗目标，是当足月婴儿的葡萄糖水平范围与长期结局之间的关系还缺乏数据评估的时候，这个选择包含重要的安全保障10。

床边葡萄糖试剂测试条廉价和实用，但不可靠，与真正的血糖水平有显著差异，尤其是在葡萄糖浓度较低的情况下22，38，44-46。床边血糖测试可用于筛选，但在低血糖症的诊断之前，实验室血糖水平的急诊标本(sentSTAT)(直接、即时测定)(如葡萄糖氧化酶、己糖激酶或脱氢酶方法)必须确认结果，尤其是当婴儿没有临床症状时1,18,22。

其他的床边快速检测方法例如反射比色法和电极的方法可能更准确47-50。连续皮下血糖监测，因为用于糖尿病患者，已实验性地用于新生儿，并与实验室结果具有良好的相关性，但目前并不推荐用于筛查51，52。

无论何种喂养方式，新生儿低血糖风险因素增加的婴儿应该被常规检测血液葡萄糖水平，高危新生儿主要分类为两类：

1，葡萄糖的过度利用，包括高胰岛素血症状态

2，产能不足或者底物供应不足32，53，54

婴儿低血糖的风险因素在表3当中列出

表3，有风险因素的婴儿需要进行血糖监测的指标

小于胎龄儿：体重10th百分位（美国普遍引用）；2nd百分位（英国普遍使用）如上提到的被认为是小于正常婴儿a

临床上明显有脂肪以及肌肉浪费的婴儿

大于胎龄儿：体重90th以及巨大胎儿外观b

不一致的双胎：体重比较大胎儿小于10%者

糖尿病妈妈的婴儿，尤其是妈妈糖尿病控制不佳时

低出生体重（g）

早产（35周/有临床症状的晚期早产儿/极端喂养不良婴儿）

围产期压力：严重酸中毒或者缺氧缺血

冷应激

红细胞增多症（静脉红细胞压积70%）/超高黏度

胎儿成红细胞增多症

贝克威思－威德曼综合症

小阴茎或者中线缺乏

疑似感染

呼吸窘迫

已知或疑似先天性代谢缺陷或内分泌疾病

母亲药物治疗（例如，特布他林，β阻断剂，口服降糖药）

婴儿显示与低血糖相关迹象(见表4)

a：按Dr.JaneHawdon(个人沟通)

b：不必对所有的大于胎龄儿进行筛查。在母亲孕期未进行糖尿病筛查，大于胎龄儿可能代表未被诊断与治疗的妊娠期糖尿病，在这些婴儿当中推荐进行血糖筛查。

低血糖症的临床表现是非特异性的，伴发很多其他的新生儿问题。即使出现任意一个较低的葡萄糖水平，临床医师必须通过观察和体格检查评估婴儿的一般状态，排除其他可能需要额外实验室评估和治疗的疾病的存在和进展。一些常见的临床表现如表4所列出。

表4：低血糖可能的临床表现

易怒，颤抖，神经过敏

夸张的拥抱反射

高音调哭泣

癫痫或者肌肉阵挛性抽搐

嗜睡，精神萎靡，疲倦，肌张力减退

昏迷

发绀

窒息或者不规则呼吸

呼吸急促

低体温，体温不稳定

血管舒缩不稳定

吸吮不良或者拒绝喂养

任何管理的方法需要考虑到婴儿的整体代谢以及生理状态，同时不应该毫无必要地破坏母婴关系以及母乳喂养1，21。因为严重的、长期的有临床症状的低血糖可能导致神经损伤，所以对有临床症状的婴儿需要立刻进行干预。一些作者已经建议使用算法进行筛查与治疗1，17，26，27，59。

表5：所有足月婴儿的一般管理建议

A：早期以及纯母乳喂养能满足健康足月新生儿的营养和代谢需求

1，常规补充喂养是不必要的

2，产后30-60分钟内开始母乳喂养，并根据需求持续进行

3，促进婴儿与母亲的皮肤-皮肤接触

4，应进行频繁喂养，在产后头几天内，每24小时10-12次

B：仅对有风险的或者有临床表现的婴儿进行血糖筛查

1，所有的足月新生儿常规监测血糖是不必要的而且可能有伤害

2，有风险的婴儿应进行血糖筛查，其频率与持续时间应与婴儿的特殊风险因素相匹配

3，监测进行到能够持续获得正常的，稳定的喂养前血糖值。

4，床边葡萄糖筛查应该通过正式实验室检测而确定

早期纯母乳喂养满足健康、足月新生婴儿的营养和代谢需求。健康足月婴儿不会简单地因为短暂的喂养不足发展成为具有临床意义的低血糖症18，19，21。（III）

1，健康的、有符合孕周的体重的足月婴儿应该在出生后30-60分钟内开始母乳喂养，并且应该按照线索进行哺乳，要能分辨出，哭泣是非常晚期的饥饿表现41，61，62。（III）

2，母亲和她的婴儿在产后头一个小时立即进行皮肤-皮肤接触，至少持续一个小时，同时尽可能多地持续进行，能够促进母乳喂养的开启和建立，以及降低低血糖的风险。这样的实践将会维持婴儿的正常体温并且降低能量消耗（因此能够维持正常的血糖）同时刺激吸吮和乳汁产量31，41。（II-2，III）

3，应频繁哺乳，在产后头几天，每24小时至少10-12次41。（III）然而，在婴儿开始变得更活跃以及开始增加吸吮频率之前，产后立即进行喂养然后睡好长一段时间（接近8-12小时）不在少数。他们在这整个时段内加强了代谢应答的保护，因此没有必要试图强迫他们。但是，异常的、过度昏睡的宝宝必须要进行临床评估。

血糖筛查应该在有风险的婴儿和那些有低血糖临床表现的婴儿当中进行。早期的母乳喂养不应该仅仅因为婴儿达到血糖监测的标准而被阻止。

1，有风险的婴儿应当进行血糖筛查，频率与持续时间与婴儿特殊风险因素的个体情况相关1，19。（III）处于风险归类中的婴儿，其监测应该在出生后不超过两个小时内开始1。Hawdon63建议血糖监测应该在第二次喂养之前开始（即，不要在出生后太早，因为血糖水平的生理性下降会导致混淆以及过度治疗）。（III）

2，监测应持续进行，直到喂养之前的血糖水平达到可接受程度并且可以持续检测到，意味着直到婴儿至少可以获得两次结果满意的测量63。一个合理的(尽管任意)的目标是维持血浆葡萄糖浓度在40至50mg/dL（2.2~2.8mmol/L）或者45mg/dL（2.5mmol/L）10（III）。

3，尽管对有临床症状的婴儿，治疗应该立即开始，但床旁血糖筛查必须由正式的实验室测试证实。

A.没有临床表现的婴儿（没有临床表现仅能够依靠仔细的临床检查来确定）

1，持续母乳喂养（大约每1-2个小时）或者喂养1-3ml/kg（最多到5ml/kg）18挤出来的乳汁或者替代品（巴氏消毒的捐赠母乳，氨基酸配方奶，部分水解配方奶，或者常规配方奶）。葡萄糖水并不适合，因为能量不足以及缺乏蛋白质。近来有糖尿病的妈妈报告说，产前挤出初乳冷冻（孕34-36周开始）以供产后使用以避免婴儿出现低血糖而混合喂养，因为产前挤奶与早产相关，目前这样的做法并没有被广泛推荐64-68。（III）

2，在随后的喂养之前复查血糖浓度，直到检测出可接受的稳定值（通常40mg/dL(2.2mmol/L)）。如果工作人员无法检查血糖值并且婴儿并没有临床表现，在等待血糖检查的时候，母乳喂养绝不应该毫无必要地延迟。

3，如果婴儿只是疲惫不堪，并没有其他方面的疾病。可以开始使用乳汁进行胃管喂养，仔细观察不耐受的表现或重大的潜在疾病的证据。如果新生儿疾病较重，不能进行吸吮或肠内喂养不耐受，要避免强迫经口腔喂养(例如使用胃管)，而是开始静脉注射(IV)治疗(见下文)。这样一个婴儿是不正常的，需要仔细检查和评估，采取更多的强化治疗。足月婴儿不应该给予胃管的喂养。他们更有可能抗拒和误吸。

4，如果经过喂养，血糖水平持续低值，开始进行静脉输注葡萄糖治疗并且根据血糖浓度调整静脉输注的速率。避免大剂量的葡萄糖，除非血糖检测不到或者出现严重的临床表现（例如癫痫或者昏迷）。如果给予大剂量，使用2ml/kg葡萄糖溶于10%右旋糖制剂中。

5，在葡萄糖静脉输注治疗中，当婴儿有兴趣并且将要吸吮时，母乳喂养应该持续。当血浆葡萄糖水平恢复正常以及哺乳增加时，慢慢脱离静脉输注葡萄糖。

6，详细地记录体格检查，筛查结果，实验室信息，治疗，以及临床状况的变化（例如，对治疗的反应）。

7，婴儿需要在合理的血糖水平持续3-4小时之后再出院。如果喂养出现了不利的变化，建议必须监测。

B，有临床症状的婴儿或血糖水平20-25mg/dL(1.1-14.mmol/L)

1，开始静脉输注10%葡萄糖溶液，2mL/kg，并且持续静脉输液治疗，5-8mg/kg/minute

2，不依靠经口喂养或者胃管喂养来纠正极端或者有临床症状的低血糖症。这样的婴儿更可能有潜在的状况并且额外进行静脉葡萄糖治疗，要求立刻进行详细的检查和评估。

3，有临床表现的婴儿血糖浓度应该维持在45mg/dL(2.5mmol/L)。

4，根据血糖浓度调整静脉输液速率。

5，在开始静脉输液治疗之后鼓励频繁哺乳。

6，在喂养前监测血糖水平并且在结束静脉输液之后获得稳定的血糖值之后，逐渐撤掉静脉输液。

7，仔细记录体格检查，筛查血糖值，实验室确认值，治疗，以及临床症状的变化（例如，对治疗的效果）。

表6：低血糖症的管理

A：没有临床表现的婴儿

1，持续哺乳（大约每1-2小时）或者喂养1-5ml/kg的挤出乳汁或者替代为样品

2，在随后的喂养之前再次检查血糖，直到获得可接受的稳定血糖值

3，避免强迫喂养（见以上）

4，如果血糖水平在喂养后依然维持低值，开始静脉滴注葡萄糖治疗

5，在静脉滴注葡萄糖治疗的同时持续进行母乳喂养

6，详细记录治疗的效果

B：有临床表现或者血浆葡萄糖水平20-25mg/dL(1.1-1.4mmol/L)

1，开始以最小剂量静脉滴注10%葡萄糖

2，不依靠经口或者胃管喂养来纠正极端或者有严重临床症状的低血糖

3，有低血糖临床表现的婴儿，其血糖值应维持在45mg/dL(2.5mmol/L)

4，根据血糖浓度调整静脉滴注速率

5，鼓励频繁哺乳

6，喂养前监测血糖值，直到获得稳定血糖值以后逐步撤掉静脉输液治疗

7，详细记录治疗的效果

婴儿出生以后出现低血糖，对于妈妈和家庭来说都会很担心，并且可能会危害到母乳喂养的建立。应当明确地向妈妈们确认并不是她们的乳汁出了什么问题，补充添加常常是暂时性的。让妈妈手挤奶或者吸奶然后补充喂养给婴儿可以克服母亲感觉上的不足以及帮助建立一个完整的乳量供应。对母亲来说，在宝宝含接和吸吮很好之前，通过一定的频率（24小时内至少8次）手挤或者是吸奶器对乳房提供一定的刺激，保护她的乳汁供应很重要。让婴儿保持在乳房上或者尽快让婴儿再次回到乳房上也非常重要。皮肤-皮肤护理在进行静脉输液时很容易进行，也能够减少干预的创伤，同时也提供生理性的温度调节，因此能够有助于新陈代谢的稳定。

未来研究的建议

1，需要更多计划良好，对照控制良好的研究来得出血浆葡萄糖浓度，临床症状，以及长期后果，确定什么样的血糖水平是安全的最低值。

2，更多可靠的床旁测试方法的发展和实现可以增加明显血糖异常的诊断和治疗效率。

3，研究确定对其他葡萄糖节省燃料的角色和具有临床意义的测量方法，以及要求采取措施的时间轴有更清晰的认识，来确认哪些宝宝是真正地处于神经系统后遗症的风险中并必须得到治疗的。

4，对于那些进展为低血糖的婴儿来说，研究深入于要多少肠道内葡萄糖，用怎样的形式，对提升血糖到可接受的水平是有必要的，对于临床管理很重要。

5，婴儿处于低血糖高风险的妈妈产前收集和储存初乳的随机对照试验对于决定这是否是一种实用性和安全的治疗方式很重要。

总结

健康足月婴儿从子宫内稳定获得营养的状态转变到子宫外间断性的获取营养的过程中，没有必要检测代谢或者干预自然的母乳喂养过程。自我平衡机制保证了充足的能量基质被提供给大脑和其他器官，即便喂养有所延迟。早期，频繁纯母乳喂养的正常模式能够满足健康足月婴儿的需要。

常规的筛查和补充并不是必要的，而且可能危害到正常母乳喂养的建立。对于某个婴儿，现有的证据并不支持特定的血液葡萄糖浓度与症状相关，或者能够预测永久性的神经损伤。有风险的婴儿应该筛查，根据需要随访，如果有临床表现，或者建议达到某个阈值，可以使用补充喂养或者静脉输入葡萄糖进行治疗。床边筛查是有用的，但是并不总是精确的，需要进行实验室葡萄糖监测来确定。单独的低血糖值与长期神经系统异常并无关联，这提示临床医生需要在出现低血糖值之前，确认婴儿的整体状态。低血糖脑病和长期结局不良极不可能在没有临床症状的婴儿当中出现，并且更可能发生于表现出临床症状和/或伴随持续性或者反复发作的严重低血糖症的婴儿当中。

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